Sốt rét kháng thuốc ở Tiểu vùng sông Mêkông: Chúng ta nên quan tâm đến vấn đề này như thế nào?

 
Sốt rét kháng thuốc ở Tiểu vùng sông Mêkông: Chúng ta nên quan tâm đến vấn đề này như thế nào?
Hỏi và đáp với Tiến sĩ Pedro Alonso - Giám đốc Chương trình sốt rét toàn cầu
29 September 2017
Một bài báo gần đây được công bố trên tạp chí The Lancet Infectious Diseases¹ đưa tin về sự hiện diện của một dòng kháng thuốc (chủng) của ký sinh trùng sốt rét ở miền nam Việt Nam - chịu trách nhiệm về "tỷ lệ thất bại đáng báo động " của dihydroartemisinin-piperaquine, một loại thuốc sốt rét điều trị ưu tiên . Chủng này, đầu tiên được xác định tại Campuchia vào năm 2008, bây giờ đã trở thành chủng chủ đạo trong một số nơi của khu vực. Bài báo này dựa trên số liệu được công bố² vào đầu năm.
Sau khi công bố bài báo này, một số cơ quan truyền thông đưa tin về sự lây lan nhanh chóng của một  chủng ký sinh trùng sốt rét "nguy hiểm"  "không thể bị diệt bởi các loại thuốc sốt rét chủ yếu" - một ký sinh trùng mà họ mô tả là "siêu ký sinh trùng sốt rét".

WHO quan tâm như thế nào về cái gọi là "siêu ký sinh trùng sốt rét" ở Đông Nam Á?
Trước hết, hãy để tôi nhấn mạnh rằng thuật ngữ "siêu ký sinh trùng sốt rét" chưa được định nghĩa đầy đủ; cộng đồng khoa học và y tế công cộng không công nhận thuật ngữ này.
Vấn đề kháng đa thuốc trong Tiểu vùng Mêkông (Greater Mekong Subregion -GMS), trong đó có Việt Nam, đã được WHO biết đến trong một số năm. Trong năm 2014 và 2015, 4 nghiên cứu được thực hiện bởi Chương trình Phòng chống sốt rét quốc gia của Việt Nam (National Malaria Control Programme -NMCP), phối hợp với WHO cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị cao với dihydroartemisinin-piperaquine (DP)³ dao động từ khoảng 26% tới 46%. Bài báo trong tạp chí Lancet khẳng định dữ liệu được công bố hồi đầu năm nay bởi NMCP Việt Nam và WHO và cho chúng ta một bức tranh rõ ràng hơn về gen của ký sinh trùng chịu trách nhiệm đối với tỷ lệ thất bại điều trị cao này.
Trong khi rõ ràng chúng ta đang quan tâm đến  tình trạng đa kháng thuốc tại Việt Nam, chúng tôi rất hoan nghênh 2 phát triển gần đây. Đầu tiên, vào tháng 9 năm 2016, NMCP của Việt Nam thay đổi chính sách của mình đối với thuốc điều trị ưu tiên với bệnh sốt rét, thay thế DP (ở các tỉnh nơi DP thất bại) bằng artesunate-mefloquine, một thuốc điều trị hiệu quả chống lại chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc được báo cáo trong  bài báo trên tạp chí Lancet. Thứ hai, NMCP, dưới sự bảo trợ của WHO, đã và đang thử nghiệm một liệu pháp dựa vào artemisinin (ACT) mới gọi artesunate-pyronaridine; dữ liệu ban đầu cho thấy thuốc có tỷ lệ hiệu quả rất cao, ngay cả trong các khu vực tại Việt Nam có chủng kháng thuốc.
Hơn nữa, điều quan trọng cần lưu ý là từ năm 2008, khi kháng artemisinin lần đầu tiên được phát hiện tại GMS, đã có một sự giảm lớn về tỷ lệ mắc bệnh sốt rét và tử vong. Theo ước tính của WHO, tỷ lệ mắc mới sốt rét ở các nước trong GMS đã giảm 54% trong giai đoạn 2012 - 2015. tỷ lệ tử vong sốt rét giảm 84% so với cùng kỳ. Năm ngoái, có khoảng 200 ca tử vong do sốt rét và chưa đến 300 000 ca được báo cáo ở 5 nước trong GMS. Tiếp cận không đầy đủ đến chẩn đoán sớm và điều trị (và không kháng thuốc) vẫn còn là yếu tố nguy cơ chính cho các ca tử vong do sốt rét ở tiểu vùng này.
Cuối cùng, ký sinh trùng kháng với các thuốc sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng. Nhưng chúng ta không nên tạo ra một cảnh báo không cần thiết. Cung cấp việc tiếp cận kịp thời vào phòng chống sốt rét, chẩn đoán và điều trị phải là trọng tâm chính của chúng ta.
Một số tin tức cho rằng chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc được phát hiện tại Việt Nam không thể bị giết chết bởi các loại thuốc sốt rét hiện nay. Điều này có chính xác không?
Không. Loại thuốc mới, được xem là thuốc điều trị ưu tiên tại Việt Nam, artesunate-mefloquine, vẫn còn hiệu quả cao chống lại chủng này cũng như ACT mới là artesunate-pyronaridine. Cho đến nay, chúng tôi đã có những lựa chọn thuốc điều trị hiệu quả cho tất cả các ký sinh trùng sốt rét đã được phát hiện trên toàn cầu.
Sốt rét kháng thuốc có khả năng sẽ lan rộng từ GMS sang Ấn Độ và Châu Phi không?
Vào  tháng 12 năm 2016, theo yêu cầu của Ủy ban tư vấn chính sách về sốt rét (Malaria Policy Advisory Committee -MPAC), Ủy ban tư vấn hàng đầu về sốt rét của WHO, một nhóm xem xét bằng chứng (Evidence Review Group -ERG) đã phân tích một loạt các bằng chứng về sự xuất hiện và lây lan của chủng P. falciparum kháng đa thuốc tại GMS trong thập kỷ qua. Một báo cáo đầy đủ  về cuộc họp ERG này hiện có sẵn trên trang web của WHO cũng như sự ủng hộ sau đó về báo cáo bởi MPAC trong tháng 3 năm 2017.
Trong khi nhóm này ghi nhận rằng nguy cơ số rét kháng thuốc lan rộng đến Ấn Độ và châu Phi không thể đánh giá thấp thì sự đồng thuận rộng rãi là ký sinh trùng kháng thuốc có nhiều khả năng xuất hiện một cách độc lập tại các nơi khác của thế giới hơn là lây lan trực tiếp từ GMS.
Tuy nhiên, rất khó để ước tính nguy cơ này với bất kỳ mức độ chính xác nào. Trong một số trường hợp, sự đề kháng với thuốc sốt rét (như chloroquine) đã lan đến các vùng khác. Trong những trường hợp khác (như với mefloquine) là không có.
 
Có phải sự đề kháng tới liệu pháp kết hợp dựa vào artemisinin trong GMS có thể gây ra những hậu quả tương tự như ký sinh trùng đề kháng với chloroquine đã làm trong một vài thập kỷ trước?
Một lần nữa, rất khó để có thể tiên đoán với bất kỳ mức độ tin cậy cao nào. Tuy nhiên, có một số cân nhắc quan trọng phải ghi nhớ.
Thứ nhất, khi kháng chloroquine xuất hiện ở Châu Phi vào những năm 1980s, công tác phòng chống sốt rét trên khắp lục địa này rất hạn chế. Ví dụ, tỷ lệ dân số ngủ trong màn chưa đến 1%.
May mắn thay, kể từ đó bức tranh sốt rét đã thay đổi đáng kể. Với việc triển khai trên diện rộng biện pháp phòng chống muỗi hiệu quả⁴, cải thiện việc xử lý ca bệnh thông qua công cụ chẩn đoán và liệu pháp kết hợp, cải thiện hệ thống y tế, tăng cường giám sát hiệu lực thuốc và hướng dẫn rõ ràng về các chính sách thay đổi, hậu quả của sốt rét kháng thuốc- nếu lan đến Ấn độ hay châu Phi thì sẽ ít nghiêm trọng hơn vào hôm nay so với những hậu quả được nhìn thấy với choloroquine vào những năm 1980s.
 
Thứ hai, chúng tôi hy vọng rằng - với việc đầu tư vào nghiên cứu và phát triển các công cụ mới, bao gồm các loại thuốc mới, sẽ cho phép chúng ta vượt qua những thách thức đa kháng thuốc trong tiểu vùng Mêkông.
WHO có xem xét mối đe dọa của kháng thuốc sốt rét như là một tình trạng khẩn cấp về y tế công cộng cần có sự quan tâm quốc tế hay không?
Không phải vào lúc này. Một trường hợp khẩn cấp y tế cộng đồng cần có sự quan tâm quốc tế (public health emergency of international concern - PHEIC), được định nghĩa trong Điều lệ kiểm dịch Y tế quốc tế (International Health Regulations -IHR), là một "sự kiện bất thường." Các quy định này được thiết kế để giải quyết  một tình trạng y tế công cộng cấp bách (trái ngược với điều thường diễn ra lâu dài). Cộng đồng y tế công cộng đã được biết đến sự xuất hiện và lây lan của kháng đa tthuốc trong tiểu vùng này trong nhiều năm và đang giải quyết nó thông qua hoạt động của chương trình phòng chống và loại trừ sốt rét quốc gia.
Các cuộc họp trong cả hai năm 2012 và 2014, nhóm chuyên gia kỹ thuật về kháng thuốc và ngăn chặn kết luận rằng kháng artemisinin không cấu thành một PHEIC vì các điều kiện cho PHEIC không được đáp ứng. Những kết luận này đã được MPAC thông qua.
WHO đang làm gì để ngăn chặn sự lây lan của kháng thuốc sốt rét ở tiểu vùng Mekong?
WHO đã và đang phối hợp và lãnh đạo các nỗ lực toàn cầu để chống lại sự đề kháng artemisinin ngay từ đầu, cung cấp hướng dẫn kỹ thuật và huy động các đối tác hành động. Trong năm 2013, WHO phát động kế hoạch đáp ứng khẩn cấp đến kháng artemisinin (Emergency response to artemisinin resistance-ERAR) trong tiểu vùng Mêkông, một kế hoạch tấn công ở mức cao nhằm kiềm chế sự lây lan của ký sinh trùng kháng thuốc và  cung cấp các công cụ cứu mạng sống cho tất cả các quần thể có nguy cơ sốt rét.
Năm 2015, các Bộ trưởng Bộ Y tế GMS đã thông qua Chiến lược của WHO về loại trừ sốt rét ở Tiểu vùng sông Mêkông (2015-2030). Kế hoạch này nhằm mục đích loại bỏ sốt rét P. falciparum khỏi  tiểu vùng vào năm 2025 và tất cả các chủng sốt rét ở người vào năm 2030. Hành động ưu tiên được nhắm mục tiêu đến những nơi bệnh sốt rét kháng đa thuốc là nguồn cội. Chiến lược này của tiểu vùng là hoàn toàn phù hợp với các mục tiêu và chỉ tiêu của Chiến lược kỹ thuật toàn cầu về sốt rét của WHO giai đoạn 2016-2030, được thông qua bởi Đại Hội đồng Y tế thế giới trong tháng 5 năm 2015.
Với hướng dẫn kỹ thuật của WHO, tất cả các nước GMS đã xây dựng kế hoạch loại trừ sốt rét quốc gia. Cung cấp tiếp cận tới phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị cho tất cả các quần thể có nguy cơ sốt rét là một ưu tiên hàng đầu. Giám sát hiệu lực của thuốc và tăng cường hệ thống giám sát là những yếu tố cốt lõi khác trong công việc của chúng tôi. Các ưu tiên khác trong nỗ lực của tiểu vùng này được mô tả chi tiết trong một báo cáo được công bố vào tháng 11 vừa qua..
Công việc của WHO trong GMS là một nỗ lực hợp tác liên quan đến đội ngũ kỹ thuật có trụ sở tại 6 văn phòng quốc gia, tại các văn phòng khu vực ở New Delhi và Manila, tại một trung tâm khu vực đặc biệt ở Phnom Penh, và tại trụ sở Geneva của WHO. Đó là một sáng kiến ​​độc đáo về nguồn nhân lực được triển khai và mức độ lồng ghép trên nhiều lĩnh vực của Tổ chức Y tế thế giới.
WHO đang dẫn đầu các nỗ lực loại trừ trong GMS với sự hỗ trợ của một số đối tác, trong đó có Quỹ Toàn cầu phòng chống AIDS, Lao và Sốt rét, Quỹ Bill & Melinda Gates, USAID và Bộ Ngoại giao và Thương mại Úc.
Chúng ta đang chiến thắng trong cuộc chiến sốt rét. Chúng ta đang đi đúng hướng. Việc làm giảm lớn số lượng ca bệnh và tử vong được báo cáo trong các nước GMS là một minh chứng cho sự tiến bộ bền vững đã đạt được trên con đường hướng tới loại trừ trong tiểu vùng này. Chỉ thông qua việc loại trừ ký sinh trùng này chúng ta sẽ loại bỏ - một lần và mãi mãi - vấn đề kháng thuốc ở tiểu vùng này.
Kháng thuốc ở Tiểu vùng sông Mêkông:Tiểu sử tóm tắt
GMS từ lâu đã là tâm điểm của kháng thuốc sốt rét. Ky sinh trùng kháng chloroquine lần đầu tiên được phát hiện vào cuối những năm 1950s dọc biên giới Campuchia-Thái Lan. Sự đề kháng  của ký sinh trùng sốt rét P. falciparum với artemisinin lần đầu tiên được xác định dọc theo biên giới Campuchia-Thái Lan vào năm 2008. Cho đến nay, kháng artemisinin đã được phát hiện tại 5 quốc gia của GMS: Campuchia, Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào (PDR), Myanmar, Thái Lan và Việt Nam.
Sự đề kháng đối với các thuốc đối tác ACT cũng xuất hiện ở một số khu vực của GMS. Điều trị thất bại với dihydroartemisinin-piperaquine (DP) được báo cáo ở Campuchia vào đầu năm 2009 và gần đây hơn là ở Lào. Bốn nghiên cứu được thực hiện bởi NMCP của Việt Nam trong năm 2014 và 2015 đã chứng minh tỷ lệ thất bại điều trị cao đối với thuốc DP.
Khi kháng artemisinin lần đầu tiên được xác định dọc biên giới Campuchia - Thái Lan trong năm 2008, WHO đã hành động ngay lập tức để ngăn chặn sự lây lan của nó. Một nỗ lực phối hợp trong khu vực để loại trừ khả năng lan truyền bệnh sốt rét trong GMS là rất quan trọng để bảo vệ hiệu quả các loại thuốc sốt rét hiện có.
Các định nghĩa chính: ACTs và kháng artemisinin
Artemisinin và các dẫn xuất của nó là các thuốc rất hiệu quả được biết đến với khả năng nhanh chóng làm giảm số lượng ký sinh trùng trong máu của bệnh nhân sốt rét. Liệu pháp phối hợp dựa vào artemisinin (ACTs) được WHO khuyến cáo là thuốc điều trị ưu tiên đối với sốt rét P. falciparum chưa biến chứng. Trong 15 năm qua, việc mở rộng tiếp cận với ACT trong các quốc gia lưu hành sốt rét đã đóng một vai trò quan trọng trong việc làm giảm gánh nặng bệnh sốt rét trên toàn cầu.
ACTs là sự kết hợp artemisinin với một trong số các thuốc đối tác. Vai trò của artemisinin là làm giảm đáng kể số lượng ký sinh trùng trong máu trong 3 ngày đầu điều trị. Vai trò của thuốc đối tác là loại trừ bất cứ ký sinh trùng nào còn tồn tại sau đó.
Kháng artemisinin được định nghĩa là một sự chậm trễ trong việc làm sạch ký sinh trùng khỏi máu sau khi điều trị bằng ACT. Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân sạch ký sinh trùng chậm vẫn được chữa khỏi bởi ACTs được cung cấp với một thuốc đối tác vẫn còn hiệu quả . Như vậy, bảo vệ hiệu quả của artemisinin và các thuốc đối tác của nó là rất quan trọng.

---

Notes: /
[1] Spread of a single multidrug resistant malaria parasite lineage (PfPailin) to Vietnam (http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30524-8) 
[2] The spread of artemisinin-resistant Plasmodium falciparum in the Greater Mekong subregion: a molecular epidemiology observational study (http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30048-8)
[3] DP, an artemisinin-based combination therapy, is the first-line treatment for uncomplicated P. falciparum malaria in some parts of the Greater Mekong Subregion. 
[4] According to the World Malaria Report 2016, nearly 60% of the population in Africa is now protected from malaria through either insecticide-treated nets or indoor residual spraying.
 
Nguồn: who.int.com
ThsBs Lê Thạnh dịch